Buerger’s Disease

1 Definisi

Buerger’s disease (thromboangitis obliterans / TAO) adalah penyakit pembuluh darah non-aterosklerotik yang ditandai dengan tidak adanya atau hanya sedikit ateroma, dengan inflamasi vaskuler segmental, adanya fenomena vasooklusif, dan keterlibatan dari arteriola dan venula dari ekstremitas atas dan bawah. Penggunaan tembakau sangat dihubungkan erat dengan timbulnya penyakit dan progresivitasnya. Manifestasi yang umum dari penyakit ini adalah rasa nyeri saat istirahat, ulkus iskemik yang tidak sembuh, dan gangrene pada jari-jari tangan dan kaki.^2,4

2 Epidemiologi

Secara global, prevalensi penyakit ini menurun dalam setengah dekade belakangan ini. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah perokok secara global dan meningkatnya kemampuan diagnostik yang dapat menyingkirkan penyakit ini. Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 12-20 kasus per 100.000 penduduk. Penyakit ini juga dikaitkan dengan tindakan amputasi, terutama pada pasien dengan Buerger’s disease yang tetap merokok, 43% menjalani 1 atau lebih amputasi dalam kurun waktu 7 tahun.^2,4

Penyakit ini memiliki prevalensi tinggi di negarai India, Korea, Jepang, dan keturunan Yahudi. Penyakit ini lebih umum pada pria dengan perbandingan pria-wanita sebesar 3:1. Akan tetapi, rasio ini diperkirakan akan berubah seiring meningkatnya jumlah wanita perokok. Umumnya pasien Buerger’s disease berusia antara 20-45 tahun.^2,4

3 Patofisiologi

Etiologi dan mekanisme dari Buerger’s disease ini belum diketahui dengan pasti. Sebagian besar pasien Buerger’s disease memiliki riwayat menghisap rokok. Timbulnya manifestasi klinis penyakit ini diduga berhubungan dengan fenomena imunologis yang mengakibatkan vasodisfungsi dan trombi inflamasi. Pasien dengan penyakit ini menunjukkan adanya hipersensitivitas terhadap ekstrak tembakau yang diinjeksikan intradermal, adanya peningkatan sensitivitas seluler terhadap kolagen tipe I dan III, adanya peningkatan titer antibodi anti-sel endotel serum, dan terjadi gangguan vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Adanya faktor genetik juga diduga berhubungan dengan timbulnya penyakit ini.⁴

4 Manifestasi klinis dan kriteria diagnostik

Akibat sulitnya diagnosis Buerger’s disease, berbagai kriteria diagnostik telah dibuat. Olin mengajukan kriteria yang harus terpenuhi untuk menegakkan diagnosis, antara lain:⁴

- Usia di bawah 45 tahun

- Riwayat penggunaan tembakau pada saat ini atau dalam waktu dekat

- Adanya iskemia pada distal ektremitas yang ditandai dengan intermitten claudication, nyeri saat istirahat, ulserasi iskemik atau gangrene

- Eksklusi penyakit autoimun, hiperkoagubilitas dan diabetes mellitus (harus dikonfirmasi dengan labratorium)

- Eksklusi emboli dengan echocardiografi dan arteriografi

Kebanyakan pasien Buerger’s disease datang dengan keluhan nyeri iskemik distal saat istirahat dan/atau ulkus iskemik pada jari-jari kaki, kaki, atau jari-jari tangan. Melalui anamnesis dapat ditemukan riwayat klaudikasio intermiten dan fenomena Raynaud.⁴

Dalam pemeriksaan fisis dapat ditemukan keterlibatan 3-4 ekstremitas pada lebih dari 80% pasien. ekstremitas. Penampilan iskemik pada ekstremitas yang terlibat antara lain kerontokan rambut lokal disertai kulit yang menjadi halus dan lebih dingin, penebalan kuku, hingga warna kulit yang pucat atau sianosis. Tampilan lainnya adalah tromboflebitis superficial migrans. Dapat pula ditemukan gangguan sensorik seperti parestesia dan hipestesia. Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah Allen’s test, untuk menilai aliran arteri radialis dan arteri ulnaris. Hasil abnormal menunjukan adanya sumbatan pada arteri distal dan menunjukan keterlibatan ekstremitas atas. Ini dapat digunakan untuk membedakan dari penyakit aterosklerosis.^1,4

Ada pula sistem skoring dari Papa untuk membantu penegakkan diagnosis Buerger’s disease sebagai berikut⁴

Poin positif

Kriteria	+1	+2
Usia onset	30-40 tahun	<>
Klaudikasio intermiten kaki	Ada riwayat	Ada saat pemeriksaan
Ekstremitas atas	asimptomatik	Simptomatik
Tromboflebitis superficial migrans	Ada riwayat	Ada saat pemeriksaan
Fenomena Raynaud	Ada riwayat	Ada saat pemeriksaan
Angiografi, biopsi	Khas untuk salah satu	Khas untuk keduanya

Poin negatif

Kriteria	-1	-2
Usia onset	45-50 tahun	>50 tahun
Jenis kelamin, kebiasaan merokok	wanita	Tidak merokok
lokasi	1 ekstremitas	Tidak ada ekstremitas yang terlibat
Hilangnya pulsasi	brakial	Femoral
Artiosklerosis, DM, hipertensi, hiperlipidemi	Terdiagnosis dalam 5-10 tahun kemudian	Terdiagnosis dalam 2-5 tahun kemudian

Interpretasi dari total poin-poin tersebut antara lain

0-1 diagnosis Buerger’s disease tersingkirkan

2-3 tersangka, probabilitas rendah

4-5 probabilitas sedang

≥6 probabilitas tinggi, diagnosis dapat dipastikan

5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khusus untuk diagnosis Buerger’s disease.2,4 Namun ada beberapa yang pemeriksaan harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lainnya. Beberapa pemeriksaan yang digunakan untuk menilai adanya vaskulitis sistemik, seperti reaktan fase akut, biasanya negatif pada penyakit ini. Pemeriksaan yang perlu untuk dilakukan antara lain⁴

· Darah perifer lengkap dan LED

· Pemeriksaan fungsi hati

· Pemeriksaan fungsi ginjal dan urinalisa

· Glukosa darah puasa, porfil lipid

· Pemeriksaan CRP, komplemen, faktor rheumatoid

· Pemeriksaan serologis: ANA, Anticentromere antibody, Scl-70 antibody, Antiphospholipid antibody

Pemeriksaan radiologi

· Angiografi/ arteriografià penemuan yang khas adalah oklusi non atherosklerotik segmental pada pembuluh darah kecil dan menengah (digital, palmar, plantar, tibial, peroneal, radial, dan ulnar) dengan pembentukan pembuluh darah collateral di area sekitar oklusi dinamakan cockskrew collateral. Temuan tersebut mengarahkan diagnosis Buerger’s disease, tetapi tidak patognomonik karena dapat menyerupai lesi pada pasien skleroderma, CREST syndrome, SLE, vaskulitis rheumatoid, mixed connective tissue disease, antiphospholipid syndrome, bahkan gangguan vaskuler pada diabetes mellitus⁴

· Echocardiographyà untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sumber emboli dari jantung.⁴

Pemeriksaan histopatologis

Biopsi sangat jarang dibutuhkan kecuali pasien dengan karakteristik yang tidak biasa seperti keterlibatan arteri besar, atau usia lebih dari 45 tahun.^2,4

6 Penatalaksanaan

Penatalaksaan Buerger’s disease merupakan kombinasi penatalaksanaan medis dan bedah, serta harus disertai dengan kerjasama yang kuat dari pasien untuk menghentikan kebiasaan merokok dan perawatan kaki jika dengan/atau tanpa ulkus iskemik.

Penghentian kebiasaan merokok secara mutlak merupakan tatalaksana satu-satunya yang telah terbukti untuk mencegah progresivitas Buerger’s disease. Mengurangi jumlah rokok menjadi 1-2 batang per hari, mengganti rokok dengan permen tembakau atau pengganti nikotin dapat menyebabkan penyakit ini tetap aktif.⁴

Di luar penghentian merokok mutlak, belum ditemukan terapi definitif lainnya yang bermakna untuk mencegah progresivitasnya. Untuk penatalaksanaan ulkus iskemik dan nyeri yang terjadi (termasuk klaudikasio intermiten) dapat digunakan:

- Cilostazol, suatu inhibitor fosfodiester dengan efek vasodilatasi dan anti platelet, dapat memperbaiki klaudikasio hingga 40-60% melalui mekanisme yang belum sepenuhnya jelas.^2,4

- Statin, juga memperbaiki klaudikasio intermiten^2,4

- Pentoxifylline, bekerja menurunkan viskositas darah^2,4

- Amlodipin atau nifedipin sebagai vasodilator jika terjadi vasospasme⁴

- Revaskularisasi, dengan percutanues transluminal angioplasty atau bedah terbuka, jika memungkinkan secara anatomis dan pasien telah berhenti merokok⁴

- Simpatektomi, untuk menghilangkan tonus simpatis, sehingga terjadi vasodilatasi^1,4

- Terapi trombolisis, telah diajukan sebagai bagian penatalaksanaan Buerger’s disease, tetapi masih dalam tahap eksperimental. Demikian juga dengan injeksi VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)⁴

Untuk perawatan kaki, pasien harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut⁴

- Penggunaan alas kaki dengan ukuran yang sesuai dan nyaman

- Lubrikasi dan perawatan kaki dengan pelembab

- Menghindari paparan terhadap suhu yang ekstrim

- Pengobatan luka pada kaki segera dan agresif

Otot yang atrofi dapat diatasi dengan implantable spinal cord stimulation. Selulitis dan flebitis yang terjadi segera diatasi dengan antibiotik yang sesuai dan NSAID. Jika semua usaha pengobatan telah dilakukan dan tidak memberikan hasil yang memuaskan, dapat dilakukan amputasi untuk mencegah penyebaran infeksi yang terjadi.⁴

tatalaksana hipernatremia

Tatalaksana hipernatremia meliputi reduksi kehilangan air (tatalaksana underlying cause) dan koreksi kekurangan air. Untuk pasien stabil dan asimptomatik penggantian cairan melalui oral ataupun pipa nasogastrik masih efektif dan aman.

Pada pasien dengan status hipovolemik, volume extracellular fluid (ECF) dapat dipulihkan dengan larutan salin normal atau 5% dextrose dalam setengah salin normal untuk mencegah penurunan mendadak konsentrasi natrium. Hindari penggunaan D5W karena akan menurunkan kadar natrium terlalu cepat. Selama rehidrasi, pantau natrium serum untuk memastikan penurunan berlangsung perlahan dan mencegah penurunan mendadak.

Jumlah air yang dibutuhkan untuk mengoreksi hipernatremia dapat dihitung dengan persamaan berikut :
Water deficit (in liters) = (plasma Na concentration - 140)/140 x total body water
Total body water dapat diperkirakan sebagai 50% berat badan laki-laki dan 40% berat badan pada wanita. Sebagai contoh, jika laki-laki dengan berat badan 70-kg dengan kadar serum Na 160 mEq/L, maka perkiraan defisit air (160- 140)/140 x (0.5 x 70) = 5 L

Setelah defisit air diketahui, masukkan cairan untuk menurunkan kadar natrium dengan laju 0.5 s.d 1 mEq/jam dengan penurunan tidak lebih dari 12 mEq/L dalam 24 jam pertama dan sisanya dalam 48 s.d 72 jam.

Tatalaksana Hipokalemia

Target tatalaksana hipokalemia adalah mengurangi hilangnya kalium dan menggantikan yang hilang.

Pemberian kalium secara IV hanya diindikasikan jika telah terbukti adanya aritmia atau hipokalemia berat (2.5 mEq/L). Koreksi bertahap lebih dianjurkan dibandingkan koreksi cepat kecuali pasien secara klinis dinilai tidak stabil. Pemberian kalium dapat diberikan secara empirik dalam kondisi emergensi.

Jika memang ada indikasi, pemberian kalium IV sebaiknya 10-20 mEq/jam dengan monitoring EKG selama infus. Larutan yang lebih pekat dapat diberikan hanya jika tersedia kateter sentral, namun dengan syarat ujung kateter tidak langsung berada di atrium kanan.

Jika cardiac arrest sangat dicurigai akibat hipokalemia maka penggantian cepat kalium dapat dilakukan. Awali dengan infus inisial10 mEq IV dalam 5 menit; ulangi sekali lagi jika diperlukan.

Tatalaksana Hiperkalemia

Tatalaksana hiperkalemia ditentukan oleh derajat beratnya dan kondisi klinis pasien. Jika penyebab hiperkalemia adalah sumber eksogen maka pemberiannya harus segera dihentikan (perhatikan suplemen, cairan IV, dan obat yang meningkatkan kadar kalium seperti diuretic hemat kalium, ACE inhibitor, dan NSAID). Untuk hiperkalemia ringan dan tanpa menifestasi klinis penghentian ini ditambah kemampuan homeostasis tubuh yang baik akan mengembalikan kadar kalium serum pada rentang normal.

Pada hiperkalemia ringan (5-6 mEq/L), pengeluaran kelebihan kalium dapat dibantu dengan

1. Diuretik: furosemide 40 s.d 80 mg IV

2. Resins: Kayexalate 15 s.d 30 g dalam 50 s.d 100 mL 20% sorbitol PO atau per rectum

Untuk peningkatan sedang (6-7 mEq/L), turunkan kadar kalium serum dengan

1. Glukosa + insulin: mix 25 g (50 mL D50) glukosa dan 10 U regular insulin diberikan secara IV dalam 15 - 30 menit

2. Sodium bicarbonate: 50 mEq IV dalam 5 menit

3. Nebulisasi albuterol: 10 s.d 20 mg nebulisasi selama 15 menit

Untuk peningkatan berat (7 mEq/L dengan perubahan EKG), konsentrasi kalium diturunkan dengan memasukkan ion kalium ke dalam sel dan mengeluarkannya dari tubuh. Tatalaksana yang menyebabkan ion kalium masuk ke dalam sel akan memberikan hasil segera namun hanya bertahan sementara, jika kadar kalium naik kembali (rebound) maka tatalaksana harus diulang kembali.

Sesuai dengan urutan prioritas tatalaksana hiperkalemi berat adalah sebagai berikut:

● memasukkan Kalium ke dalam sel: (sering disingkat dengan GCS A yaitu Glucose+insulin, Calcium, Sodium Biknat, Albuterol)

1. Calcium chloride (10%): 500 s.d 1000 mg (5 s.d 10 mL) IV

dalam 2-5 menit untuk mengurangi efek kalium pada sel miokard dengan segera (mengurangi re

siko VF)

2. Sodium bicarbonate: 50 mEq IV dalam 5 menit (kurang efektif pada pasien dengan end-stage renal disease)

3. Glukosa plus insulin: mix 25 g (50 mL D50) glukosa dan

10 U regular insulin dan berikan secara IV dalam 15-30 menit

4. Nebulisasi albuterol: 10 s.d 20 mg nebulisasi selama 15 menit

● Mengekskresikan kalium:

5. Diuretik: furosemide 40 s.d 80 mg IV

6. Resins: Kayexalate 15 s.d 30 g dalam 50 s.d 100 mL 20% sorbitol PO atau per rectum

7. Dialisis

referensi

..

Asidosis metabolic

author: ruly rahadianto

Peningkatan asam pada cairan tubuh yang dicerminkan dengan penurunan [HCO₃^-] dengan kompensasi penurunan pCO₂.¹

Asidosis metabolic dapat dibedakan menjadi yang diikuti peningkatan anion gap maupun yg tidak.^1,2,3,4,5

Penyebab asidosis metabolic dengan peningkatan AG^1,2

Endogen

- asidosis laktat tipe A, B, d

- ketoasidosis diabetikum, starvasi

- uremia

Eksogen

- methanol

- etilen glikol

- paraldehid

- salicylate

- hiperalimentasi

- ketoasidosis alkohol

Workup

- periksa keton urin dan gula darah

- jika keton (-), periksa fungsi ginjal, laktat, dan osmolal gap

- jika osmolal gap > 10 sangat mungkin disebabkan keracunan methanol

Penyebab asidosis metabolic tanpa peningkatan AG^1,2

Saluran cerna

- diare

- fistula

Ginjal

- RTA

- AKI

Lain-lain

- ingesti acetazolamid, sevelamer, cholestyramin, toluene

- infus dengan cairan tanpa bikarbonat yang terlalu cepat (dilutional)

- alkalosis respiratorik yg terlalu cepat dikoreksi

Workup

- anamnesis teliti

- anion gap urin (UAG)=(U_Na+U_K)-U_Cl

o jika (-), terjadi peningkatan ekskresi NH₄ sehingga disimpulkan fungsi ginjal baik. Penyebab: GI, RTA tipe II, ingesti atau dilutional.²

o Jika (+), ginjal tidak mampu mengekskresi NH₄. Penyebab: RTA tipe I (biasanya K plasma turun) atau RTA tipe IV (K naik), AKI.²

o Interpretasi UAG ini hanya pada pasien tanpa deplesi volume dan atau asidosis metabolic dengan peningkatan AG. Karena dapat memberikan hasil (+) palsu.²

Tatalaksana

- perbaiki underlying disorder : diare, dll¹

- KAD tatalaksana sesuai protokol³

- Asidosis laktat perbaiki underlying disease dan hindari vasokonstriktor²

- Methanol dan etilen glikol dengan terapi diuresis, vitamin B6, thiamin, hemodialisis jika perlu²

- Koreksi dengan biknat hanya dilakukan jika asidosis metabolic berat atau diperkirakan tidak terkompensasi dengan sendirinya.^1,2 Atau pada keadaan dengan gagal ginjal.^3,4 Sementara untuk KAD pemberian biknat masih controversial.⁵

- Asidosis metabolic berat didefinisikan sebagai pH <>2 Karena pada pH demikian sangat mudah terjadi disritmia akibat gangguan kontraktilitas otot jantung dan respons terhadap katekolamin.⁵

- Target pH adalah >7.2 dan HCO₃ > 8 (kecuali pada gagal ginjal dimana target adalah nilai normal)^2,3. Untuk banyaknya biknat yg diberikan dapat dengan langsung memberikan biknat IV sebesar 50-100 mEq dititrasi sampai konsentrasi HCO₃ sesuai target.^4,5 Cara cepat: 100mEq jika pH <>3

o Dengan defisit basa

HCO₃ = defisit basa x BB (kg) / 4

o Dengan kadar HCO3

HCO₃ = (HCO₃ target-HCO₃ terukur) x BB x 0,6

Referensi

1. Gomella L, Haist S. Blood Gases and Acid Base Disorders. Dalam: Clinicians Pocket Reference 10^th ed. New York, McGraww-Hill; 2004:159-164

2. Sabatine M. Acid Base Disturbances. Dalam: Pocket Medicine 3^rd ed. Philadelphia, Lippincot William & Willkins; 2008

3. Setyohadi B, Salim S. Gangguan Keseimbangan Asam Basa. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III, edisi keempat. Jakarta, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006: 143-149.

4. DuBose TD. Jr. Acidosis and Alkalosis. Dalam: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS et al (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine 16^th. McGraww-Hill. New York. 2005:267-70.

Hipp A, Sinert R. Metabolic acidosis: treatment & medication. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/768268-treatment. Diakses tanggal 17 Agustus 2009.