Dasar-dasar keseimbangan cairan

author: ruly rahadianto

Cairan dan kompartemen

Sebagian besar tubuh manusia terdiri dari cairan. Namun persentase akan berbeda jika kita bandingkan neonatus, anak-anak dan orang dewasa.¹ Begitupun orang dengan sel lemak yang lebih banyak akan memiliki kandungan cairan yang lebih sedikit daripada yang sel lemaknya lebih sedikit.²

Cairan dalam tubuh terbagi-bagi dalam berbagai kompartemen. Sebagai contoh sederhana, cairan tubuh total orang dewasa adalah 60% dari berat badannya (kg). Dari total cairan tersebut ada yg terdapat di intrasel yaitu sekitar 40% berat badan, dan di ekstrasel 20% berat badan. Dari yang terdapat di ekstrasel tersebut ada yg terdapat di plasma sebesar 5% berat badan dan ada yang terdapat di intersitial sebesar 15% berat badan.^1,2,3

Volume darah total

Volume darah total pada orang dewasa adalah 8% berat badan (kg).¹

Keseimbangan cairan

Pada keadaan normal terjadi pertukaran cairan yang seimbang. Intake cairan normal sekitar 2.5L/hr. Intake ini dipenuhi melalui minum 1.500 mL/hr, makanan 700 mL/hr, dan hasil metabolisme endogen 300 mL/hr. Sementara output normal sekitar 1400-2300 mL/hr yang dikeluarkan melalui urin sebesar 800-1500 mL, defekasi 250 mL, dan insensible loss sekitar 600-900 mL (meningkat pada suhu yg lebih tinggi/ demam).¹

Kebutuhan cairan basal

Kebutuhan basal cairan tubuh penting diketahui untuk mengetahui jumlah cairan yang diperlukan dalam tatalaksana. Secara sederhana kebutuhan cairan basal untuk rumatan dapat diketahui dengan metode kg.^1,2,3

- 10 kg pertama x 10mL/kg/hr

- 10 kg kedua x 5 mL/kg/hr

- tiap kelebihan dari 20 kg pertama x 20mL/kg/hr

Kebutuhan elektrolit basal¹

Natrium (sebagai NaCl) : 80-120 mEq/24j (pediatri 3-4 mEq/kg/24j)

Klor (sebagai NaCl) : 80-120 mEq/24j

Kalium: 50-100 mEq/24j (pediatri 2-3 mEq/kg/24j)

Kalsium : 1-3g/24j

Magnesium : 20mEq/24j

Kebutuhan glukosa

100-200g/24j (65-75 g/24j/m²) [pediatri 100-200mg/kg/jam]. Pada orang yang kelaparan, kalori disuplai oleh lemak dan protein. Setiap gram nitrogen urin mencerminkan 6.25 g perombakan protein. Kebanyakan protein yang dirombak menjadi kalori merupakan protein penyusun otot rangka. Sehingga mempertahankan kadar protein merupakan salah satu tujuan terapi IV. Pemberian glukosa setidaknya 100 g/hari dapat mengurangi kecepatan perombakan protein sampai setengahnya.¹

Komposisi cairan parenteral (IV)

Tabel 1, berbagai cairan kristaloid⁴

Cairan	Na+ (mEq/L)	K+ (mEq/L)	Cl- (mEq/L)	Ca++ (mEq/L)	HCO3 (mEq/L)	Tekanan Osmotik (mOsm/L)
Ringer Laktat	130	4	190	3	28*	273
Ringer Asetat	130	4	109	3	28#	273
NaCl 0,9 %	154	0	0	0	0	308

^* sebagai laktat ^#sebagai asetat

Tabel 2, berbagai cairan koloid⁵

Cairan	pH	Na+	Cl-	K+	Ca2+	Laktat	Glukosa	Osmolalitas	Lain-lain
Albumin (5%	6.4-7.4	130-160	130-160	<>	0	0	0	309	50g/L albumin
Albumin (25%)	6.4-7.4	130-160	130-160	<>	0	0	0	312	250g/L albumin
Hetastarch 6%	5.5	154	154	0	0	0	0	310	60 g/L starch
Pentastarch 10%	5.0	154	154	0	0	0	0	326	100 g/L starch
Dextran-40 (10% solution)	3.5-7.0	154	154	0	0	0	0	311	100 g/L dextran
Dextran-70 (6% solution)	3.0-7.0	154	154	0	0	0	0	310	60 g/L dextran
Haemaccel 3.5%	7.4	145	145	5	6.25	0	0	293	35 g/L gelatin
Gelofusine	7.4	154	125	0	0	0	0	308	40 g/L gelatin

Untuk tahu lebih lengkap perbandingan komposisi cairan lihat posting sebelumnya kristaloid vs koloid.

Gangguan keseimbangan cairan

Secara garis besar dibedakan menjadi 4 jenis²

1. Hipovelemia, kehilangan cairan dimana air dan natrium berkurang dalam jumlah sebanding

2. Dehidrasi, berkurangnya volume air tanpa natrium melebihi berkurangnya natrium dari cairan ekstrasel.

3. Hipervolemia, peningkatan volume ekstrasel terutama intravascular melebihi kemampuan tubuh mengeluarkan air melalui ginjal

4. Edema, penumpukan jaringan dalam ruang intersitial yang disebabkan berbagai factor.

Referensi

1. Gomella L, Haist S. Fluids and electrolytes. Dalam: Clinicians Pocket Reference 10^th ed. New York, McGraww-Hill; 2004:159-164

2. Siregar P. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III, edisi keempat. Jakarta, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006: 134-135.

3. DuBose TD. Jr. Sodium and Water. Dalam: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS et al (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine 17^th. McGraww-Hill. New York. 2008.

4. Tonessen AS., 1990, Crystalloids and Colloid, in Miller, RD., Anesthesia, Ed 3^rd, Vol. 2. Churchill Livingstone, p : 1439-1465.

5. Martin, Gregory S, MD, MS. An Update on Intravenous Fluids. 2005. Diunduh dari http://cme.medscape.com/viewarticle/503138. Diakses tanggal 12 Juni 2009.

Kristaloid lawan Koloid ??

Perbandingan kristaloid dan koloid¹

Pemilihan koloid atau kristaloid untuk resusitasi volume telah lama menjadi bahan perdebatan di kalangan praktisi, disebabkan kedua bentuk terapi memiliki data-data pendukung. Pada tahun 1998, British Medical Journal mempublikasi suatu meta-analisis pemakaian albumin pada pasien-pasien sakit kritis; 30 uji klinik acak dengan kontrol (RCT) yang melibatkan 1419 pasien dianalisis. Kesimpulannya adalah: albumin meningkatkan mortalitas (Timothy Evans,MD). Tinjauan ini berdampak terhadap praktik kedokteran, mempengaruhi klinisi mengurangi penggunaan albumin, tetapi kemudian dikritik karena tinjauan-tinjauan berikutnya tidak bisa menjelaskan kesimpulan para penulis.

Belum lama berselang, kajian SAFE (Saline versus Albumin Evaluation) telah membuka wacana baru tentang isu ini. Dengan tersedianya berbagai koloid dengan sifat fisikokimia yang berbeda, kontroversi kristaloid atau koloid menjadi isu yang kembali hangat.



Berikut adalah ringkasan keunggulan dan kekurangan koloid maupun kristaloid.


Tabel 3, Koloid¹

Keunggulan	Kekurangan
1. Ekspansi volume Plasma tanpa disertai ekspansi volume interstisial	1. Kemungkinan Anafilaksis
2. Ekspansi volume lebih besar dibandingkan volume sama kristaloid	2. Mahal
3. Masa kerja lebih panjang	3. Albumin bisa memperburuk depresi miokard pada pasien syok, karena berikatan dengan Ca++, yang pada gilirannya menurunkan ion kalsium
4. Oksigenasi jaringan lebih baik	4. kemungkinan koagulopati dan mengganggu uji silang golongan darah
5. Gradien alveolar-arterial O2 lebih kecil

Tabel 4, Kristaloid¹

Keunggulan	Kekurangan
1. Tersedia di mana-mana	1. Efek volume lebih lemah dan singkat dibandingkan koloid
2. Komposisi menyerupai Plasma (acetated ringer, lactated ringer)	2. Oksigenasi jaringan tidak sebaik koloid karena jarang antara pembuluh darah dan jaringan lebih besar
3. Mudah disimpan pada suhu kamar
4. Bebas reaksi anafilaksis
5. Ekonomis

Walaupun edema interstisial merupakan komplikasi yang lebih potensial setelah resusitasi dengan kristaloid, sampai saat ini tidak ada bukti fisiologis, klinis dan radiologis bahwa koloid lebih baik daripada kristaloid dalam penyulit edema paru.



Keunggulan teoritis dari albumin telah disebutkan, termasuk:

· Sifat-sifat anti-radang dan antioksidan

· Mengurangi permeabilitas paru pada pasien ALI dan ARDS (adult respiratory distress syndrome).

Albumin berfungsi sebagai plasma expander hiperonkotik dan bila digabung dengan furosemid, bisa memperkuat perpindahan cairan. Pada suatu telaah dari 37 pasien ALI, furosemid dan albumin yang diberikan sekaligus, menghasilkan penurunan berat badan dan meningkatkan rasio pO2/FIO2. Namun tidak diamati perbedaan dalam mortalitas. 



Ekspansi Volume pada Pasien ALI (Acute Lung Injury) merupakan komplikasi lazim setelah kehilangan darah atau sepsis, sebagaimana dicatat oleh Arthur Slutsky, MD. ALI berhubungan dengan peningkatan produksi sitokin peradangan dan pelepasan radikal bebas oksigen. Sepsis berat dan kehilangan darah massif bisa menyebabkan hipotensi dan pasien membutuhkan intubasi endo-trakea, namun tidak jelas cairan apa yang optimal untuk resusitasi volume pada pasien ALI.

Efek berbagai koloid dan larutan hipertonik pada mikrosirkulasi¹



Perubahan-perubahan permeabilitas kapiler bisa mengubah volume plasma dan mempengaruhi derajat edema. Kinetika kristaloid dan koloid yang dibahas sebelumnya mengacu pada pembuluh darah yang utuh. Pada penyakit-penyakit dengan permeabilitas kapiler yang meningkat, terapi cairan yang adekuat sangat penting untuk mencegah hipovolemia. Mekanisme perbedaan-perbedaan dalam efektivitas berbagai plasma expander untuk memulihkan volume plasma yang rendah dan gangguan mikrosirkulasi masih belum dipahami dengan jelas.

Pengaruh Berbagai Koloid Terhadap Fungsi Ginjal¹



Semua koloid, termasuk albumin manusia hiperonkotik (HA 20% atau 25%) dapat menginduksi gagal ginjal akut (ARF) dengan cara meningkatkan tekanan osmotik koloid plasma. Kondisi ini diberi nama ”hyperoncotic ARF”. Pasien dehidrasi yang mendapat koloid hiperonkotik dalam jumlah bermakna tanpa penambahan kristaloid sangat rentan untuk mengalami hyperoncotic ARF.


Beberapa kajian histologis telah memperlihatkan pembengkakan sel tubulus ginjal setelah pemberian beberapa sediaan HES, yang kemungkinan disebabkan reabsorpsi makromolekul. Pembengkakan sel tubulus menyebabkan obstruksi tubulus dan iskemia medula. Pada pasien dengan kreatinin serum > 2-3 mg/dl, HES harus digunakan dengan hati-hati. HES generasi ketiga (BM 130 kd; DS 0,4) memiliki profil berbeda dengan generasi-generasi sebelumnya. Namun, walaupun ada publikasi bahwa HES 130 tidak memperburuk fungsi ginjal, tidak ditemukan kajian prospektif besar dan terkontrol. 



Tabel 6, Perbandingan kristaloid dan koloid ^2,6

	Kristaloid	Kolloid
Efek volume intravaskuler	-	Lebih baik (efisien, volume lebih kecil, menetap lebih lama
Efek volume interstisial	Lebih baik	-
Sembab paru	Keduanya sama-sama potensial menyebabkan sembab paru
Sembab perifer	Sering	Jarang
Koagulopati	-	Dekstran > kanji hidroksi etil
Aliran urine	Lebih besar	GFR menurun
Reaksi-reaksi	Tidak ada	Jarang
Harga	Murah	Albumin mahal, lainnya sedang

Penggunaan kristaloid dalam tatalaksana demam berdarah dengue

Terdapat berbagai pendapat mengenai pemilihan jenis cairan yang paling tepat untuk digunakan dalam tatalaksana DBD. Hal ini terkait efektivitas, efek samping, waktu pemberian, hingga pertimbangan segi ekonomis. Secara garis besar terdapat dua jenis cairan yang saat ini digunakan dalam praktik. Yaitu kristaloid dan koloid.

Walaupun dalam protokol yang dikeluarkan WHO 1999 dikatakan bahwa koloid hanya digunakan setelah terbukti pemberian kristaloid tidak efektif, namun berbagai penelitian terbaru menyebutkan bahwa efektivitas koloid sama dengan kristaloid pada DBD dengan ataupun tanpa syok.^3,4,5 Bahkan penggunaan koloid dapat mengurangi hari perawatan di rumah sakit jika dibandingkan dengan penggunaan kristaloid.^3,4

Referensi

1. Darmawan, Iyan, MD, Kontroversi Koloid vs Kristaloid: Beberapa informasi tambahan, Medical Departement PT. Otsuka Indonesia, diunduh dari www.otsuka.co.id/viewarticle/987661. Diakses tanggal 12 Juni 2008.

2. Darmawan, Iyan, MD, Cairan Alternatif untuk Resusitasi Cairan : Ringer Asetat, Medical Departement PT. Otsuka Indonesia, Simposium Alternatif Baru Dalam Terapi Resusitasi Cairan. Bagian Anestesiologi FKUI/RSCM, Jakarta, 14 Agustus 1999

3. Ngo NT, Cao XT, Kneen R, Wills B, Nguyen VM, Nguyen TQ, Chu VT, Nguyen TT, Simpson JA, Solomon T, White NJ, Farrar J. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis. 2001 Jan 15;32(2):204-13. Epub 2001 Jan 15.

4. Dung NM, Day NP, Tam DT, Loan HT, Chau HT, Minh LN, Diet TV, Bethell DB, Kneen R, Hien TT, White NJ, Farrar JJ. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized, double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin Infect Dis. 1999 Oct;29(4):795-6.

5. Pohan HT, Lie KC, Santoso WD, Eppy. An open pilot study of the efficacy and safety of polygeline in adult subjects with dengue haemorrhagic Fever. Acta Med Indones. 2009 Apr;41(2):47-53.

6. Martin, Gregory S, MD, MS. An Update on Intravenous Fluids. 2005. Diunduh dari http://cme.medscape.com/viewarticle/503138. Diakses tanggal 12 Juni 2009.