Buerger’s Disease

1 Definisi

Buerger’s disease (thromboangitis obliterans / TAO) adalah penyakit pembuluh darah non-aterosklerotik yang ditandai dengan tidak adanya atau hanya sedikit ateroma, dengan inflamasi vaskuler segmental, adanya fenomena vasooklusif, dan keterlibatan dari arteriola dan venula dari ekstremitas atas dan bawah. Penggunaan tembakau sangat dihubungkan erat dengan timbulnya penyakit dan progresivitasnya. Manifestasi yang umum dari penyakit ini adalah rasa nyeri saat istirahat, ulkus iskemik yang tidak sembuh, dan gangrene pada jari-jari tangan dan kaki.^2,4

2 Epidemiologi

Secara global, prevalensi penyakit ini menurun dalam setengah dekade belakangan ini. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah perokok secara global dan meningkatnya kemampuan diagnostik yang dapat menyingkirkan penyakit ini. Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 12-20 kasus per 100.000 penduduk. Penyakit ini juga dikaitkan dengan tindakan amputasi, terutama pada pasien dengan Buerger’s disease yang tetap merokok, 43% menjalani 1 atau lebih amputasi dalam kurun waktu 7 tahun.^2,4

Penyakit ini memiliki prevalensi tinggi di negarai India, Korea, Jepang, dan keturunan Yahudi. Penyakit ini lebih umum pada pria dengan perbandingan pria-wanita sebesar 3:1. Akan tetapi, rasio ini diperkirakan akan berubah seiring meningkatnya jumlah wanita perokok. Umumnya pasien Buerger’s disease berusia antara 20-45 tahun.^2,4

3 Patofisiologi

Etiologi dan mekanisme dari Buerger’s disease ini belum diketahui dengan pasti. Sebagian besar pasien Buerger’s disease memiliki riwayat menghisap rokok. Timbulnya manifestasi klinis penyakit ini diduga berhubungan dengan fenomena imunologis yang mengakibatkan vasodisfungsi dan trombi inflamasi. Pasien dengan penyakit ini menunjukkan adanya hipersensitivitas terhadap ekstrak tembakau yang diinjeksikan intradermal, adanya peningkatan sensitivitas seluler terhadap kolagen tipe I dan III, adanya peningkatan titer antibodi anti-sel endotel serum, dan terjadi gangguan vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Adanya faktor genetik juga diduga berhubungan dengan timbulnya penyakit ini.⁴

4 Manifestasi klinis dan kriteria diagnostik

Akibat sulitnya diagnosis Buerger’s disease, berbagai kriteria diagnostik telah dibuat. Olin mengajukan kriteria yang harus terpenuhi untuk menegakkan diagnosis, antara lain:⁴

- Usia di bawah 45 tahun

- Riwayat penggunaan tembakau pada saat ini atau dalam waktu dekat

- Adanya iskemia pada distal ektremitas yang ditandai dengan intermitten claudication, nyeri saat istirahat, ulserasi iskemik atau gangrene

- Eksklusi penyakit autoimun, hiperkoagubilitas dan diabetes mellitus (harus dikonfirmasi dengan labratorium)

- Eksklusi emboli dengan echocardiografi dan arteriografi

Kebanyakan pasien Buerger’s disease datang dengan keluhan nyeri iskemik distal saat istirahat dan/atau ulkus iskemik pada jari-jari kaki, kaki, atau jari-jari tangan. Melalui anamnesis dapat ditemukan riwayat klaudikasio intermiten dan fenomena Raynaud.⁴

Dalam pemeriksaan fisis dapat ditemukan keterlibatan 3-4 ekstremitas pada lebih dari 80% pasien. ekstremitas. Penampilan iskemik pada ekstremitas yang terlibat antara lain kerontokan rambut lokal disertai kulit yang menjadi halus dan lebih dingin, penebalan kuku, hingga warna kulit yang pucat atau sianosis. Tampilan lainnya adalah tromboflebitis superficial migrans. Dapat pula ditemukan gangguan sensorik seperti parestesia dan hipestesia. Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah Allen’s test, untuk menilai aliran arteri radialis dan arteri ulnaris. Hasil abnormal menunjukan adanya sumbatan pada arteri distal dan menunjukan keterlibatan ekstremitas atas. Ini dapat digunakan untuk membedakan dari penyakit aterosklerosis.^1,4

Ada pula sistem skoring dari Papa untuk membantu penegakkan diagnosis Buerger’s disease sebagai berikut⁴

Poin positif

Kriteria	+1	+2
Usia onset	30-40 tahun	<>
Klaudikasio intermiten kaki	Ada riwayat	Ada saat pemeriksaan
Ekstremitas atas	asimptomatik	Simptomatik
Tromboflebitis superficial migrans	Ada riwayat	Ada saat pemeriksaan
Fenomena Raynaud	Ada riwayat	Ada saat pemeriksaan
Angiografi, biopsi	Khas untuk salah satu	Khas untuk keduanya

Poin negatif

Kriteria	-1	-2
Usia onset	45-50 tahun	>50 tahun
Jenis kelamin, kebiasaan merokok	wanita	Tidak merokok
lokasi	1 ekstremitas	Tidak ada ekstremitas yang terlibat
Hilangnya pulsasi	brakial	Femoral
Artiosklerosis, DM, hipertensi, hiperlipidemi	Terdiagnosis dalam 5-10 tahun kemudian	Terdiagnosis dalam 2-5 tahun kemudian

Interpretasi dari total poin-poin tersebut antara lain

0-1 diagnosis Buerger’s disease tersingkirkan

2-3 tersangka, probabilitas rendah

4-5 probabilitas sedang

≥6 probabilitas tinggi, diagnosis dapat dipastikan

5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khusus untuk diagnosis Buerger’s disease.2,4 Namun ada beberapa yang pemeriksaan harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lainnya. Beberapa pemeriksaan yang digunakan untuk menilai adanya vaskulitis sistemik, seperti reaktan fase akut, biasanya negatif pada penyakit ini. Pemeriksaan yang perlu untuk dilakukan antara lain⁴

· Darah perifer lengkap dan LED

· Pemeriksaan fungsi hati

· Pemeriksaan fungsi ginjal dan urinalisa

· Glukosa darah puasa, porfil lipid

· Pemeriksaan CRP, komplemen, faktor rheumatoid

· Pemeriksaan serologis: ANA, Anticentromere antibody, Scl-70 antibody, Antiphospholipid antibody

Pemeriksaan radiologi

· Angiografi/ arteriografià penemuan yang khas adalah oklusi non atherosklerotik segmental pada pembuluh darah kecil dan menengah (digital, palmar, plantar, tibial, peroneal, radial, dan ulnar) dengan pembentukan pembuluh darah collateral di area sekitar oklusi dinamakan cockskrew collateral. Temuan tersebut mengarahkan diagnosis Buerger’s disease, tetapi tidak patognomonik karena dapat menyerupai lesi pada pasien skleroderma, CREST syndrome, SLE, vaskulitis rheumatoid, mixed connective tissue disease, antiphospholipid syndrome, bahkan gangguan vaskuler pada diabetes mellitus⁴

· Echocardiographyà untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sumber emboli dari jantung.⁴

Pemeriksaan histopatologis

Biopsi sangat jarang dibutuhkan kecuali pasien dengan karakteristik yang tidak biasa seperti keterlibatan arteri besar, atau usia lebih dari 45 tahun.^2,4

6 Penatalaksanaan

Penatalaksaan Buerger’s disease merupakan kombinasi penatalaksanaan medis dan bedah, serta harus disertai dengan kerjasama yang kuat dari pasien untuk menghentikan kebiasaan merokok dan perawatan kaki jika dengan/atau tanpa ulkus iskemik.

Penghentian kebiasaan merokok secara mutlak merupakan tatalaksana satu-satunya yang telah terbukti untuk mencegah progresivitas Buerger’s disease. Mengurangi jumlah rokok menjadi 1-2 batang per hari, mengganti rokok dengan permen tembakau atau pengganti nikotin dapat menyebabkan penyakit ini tetap aktif.⁴

Di luar penghentian merokok mutlak, belum ditemukan terapi definitif lainnya yang bermakna untuk mencegah progresivitasnya. Untuk penatalaksanaan ulkus iskemik dan nyeri yang terjadi (termasuk klaudikasio intermiten) dapat digunakan:

- Cilostazol, suatu inhibitor fosfodiester dengan efek vasodilatasi dan anti platelet, dapat memperbaiki klaudikasio hingga 40-60% melalui mekanisme yang belum sepenuhnya jelas.^2,4

- Statin, juga memperbaiki klaudikasio intermiten^2,4

- Pentoxifylline, bekerja menurunkan viskositas darah^2,4

- Amlodipin atau nifedipin sebagai vasodilator jika terjadi vasospasme⁴

- Revaskularisasi, dengan percutanues transluminal angioplasty atau bedah terbuka, jika memungkinkan secara anatomis dan pasien telah berhenti merokok⁴

- Simpatektomi, untuk menghilangkan tonus simpatis, sehingga terjadi vasodilatasi^1,4

- Terapi trombolisis, telah diajukan sebagai bagian penatalaksanaan Buerger’s disease, tetapi masih dalam tahap eksperimental. Demikian juga dengan injeksi VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)⁴

Untuk perawatan kaki, pasien harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut⁴

- Penggunaan alas kaki dengan ukuran yang sesuai dan nyaman

- Lubrikasi dan perawatan kaki dengan pelembab

- Menghindari paparan terhadap suhu yang ekstrim

- Pengobatan luka pada kaki segera dan agresif

Otot yang atrofi dapat diatasi dengan implantable spinal cord stimulation. Selulitis dan flebitis yang terjadi segera diatasi dengan antibiotik yang sesuai dan NSAID. Jika semua usaha pengobatan telah dilakukan dan tidak memberikan hasil yang memuaskan, dapat dilakukan amputasi untuk mencegah penyebaran infeksi yang terjadi.⁴

Penyakit arteri perifer

1 Definisi dan epidemiologi

Penyakit arteri perifer (peripheral arterial disease) adalah suatu kelainan klinis akibat adanya stenosis atau oklusi pada aorta dan/atau arteri ekstremitas. Aterosklerosis merupakan penyebab tersering dari penyakit ini pada usia >40 tahun. Penyebab lainnya adalah thrombosis, emboli, vaskulitis, trauma. Prevalensi tertinggi timbulnya penyakit ini pada usia dekade keenam dan ketujuh. Rokok telah diketahui sebagai faktor risiko dari timbulnya penyakit arteri perifer, selain faktor lainnya seperti diabetes mellitus, hiperkolesterolemia, hipertensi, atau hiperhomosisteinemia.^1,2

2 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis tersering dari penyakit arteri perifer adalah adanya klaudikasio intermiten, suatu rasa nyeri, keram, baal, atau letih pada otot yang muncul dalam penggunaan otot untuk aktivitas, dan membaik saat keadaan istirahat, biasanya setelah 2-5 menit. Gejala ini muncul pada daerah distal dari lokasi lesi oklusif, misalnya klaudikasio pada betis akibat adanya kelainan pada arteri femoral-poplitea. Karena lebih tingginya insidensi obstruksi pada pembuluh darah bagian inferior tubuh, maka gejala klaudikasio intermiten ini lebih banyak didapatkan pada otot-otot ekstremitas bawah.^1,2,3

Pada pasien dengan oklusi yang berat, maka dalam keadaan istirahat pun, aliran darah tidak dapat mencukupi kebutuhan metabolisme basal dari jaringan, sehingga dapat timbul critical limb ischemia. Pasien akan mengeluh nyeri pada saat istirahat atau merasa dingin atau baal pada jari kaki dan kaki. Gejala ini lebih nyata pada saat tidur (posisi tungkai horizontal), dan membaik saat tungkai dalam posisi tergantung ke bawah. Ini dapat menjadi pembeda dengan kelainan pada vena pada tungkai. Pada gangguan aliran vena tungkai, rasa nyeri lebih nyata dalam posisi berdiri dan membaik saat tungkai dalam posisi elevasi.^1,2,3

Manifestasi klinis lainnya adalah fenomena Raynaud, yaitu suatu iskemi digiti episodik dengan tampilan berupa perubahan warna jari-jari secara berurutan dari putih, sianosis, hingga kemerahan saat jari-jari tangan atau kaki terpapar suhu dingin dan kemudian hangat kembali. Warna putih atau pucat yang timbul saat terpapar suhu dingin atau menyentuh benda dingin merupakan gambaran fase iskemik dari fenomena ini akibat dari vasospasme arteriol pada jari-jari. Selama fase ini, kapiler dan venule akan berdilatasi, sehingga terjadi sianosis akibat banyaknya hemoglobin yang terdeoksigenasi dalam pembuluh darah tersebut. Umumnya rasa baal atau parestesia dapat menyertai fase iskemik ini.^1,2,3

Dengan adanya penghangatan kembali, vasospasme arteriol jari-jari pulih berkurang, dan aliran darah yang melalui arteriol dan kalpiler akan meningkat secara relarif cepat sehingga terjadi kondisi hipermeia reaktif, warna merah terang pada jari-jari. Selama fase hiperemis ini, pasien umumnya merasakan sensasi nyeri berdenyut.³

Walaupun respons warna trifasik ini khas untuk fenomena Raynaud, tidak semua pasien mengalaminya, terkadang hanya pucat dan sianosis, atau bahkan hanya sianosis saja.³

3 Evaluasi klinis

Pemeriksaan fisis yang bermakna pada penyakit arteri perifer adalah berkurangnya atau hilangnya pulsasi arteri distal dari lokasi obstruksi, adanya bruit pada arteri yang menyempit, dan atrofi otot yang didarahi arteri bersangkutan. Pada keadaan yang lebih berat, terjadi kerontokan rambut lokal disertai kulit yang menjadi halus dan lebih dingin, penebalan kuku, hingga warna kulit yang pucat atau sianosis. Pada kondisi critical limb ischemia, dapat timbul ulkus atau gangrene. Sedangkan neuropati iskemik yang terjadi dapat mengakibatkan rasa baal dan hiporefleksia. Pada kondisi iskemia berat yang lama, dapat timbul edema tungkai karena pasien yang mempertahankan tungkainya dalam keadaan tergantung ke bawah sepanjang waktu.³

Pemeriksaan fisis lainnya yang penting adalah ABI (ankle brachial index), yang membandingkan tekanan sistolik ekstremitas bawah dan atas. Dalam keadaan normal, nilai indeks atau rasio tekanan sistolik ekstremitas bawah dan atas adalah ≥0,9. Nilai <0,9

4 Pemeriksaan penunjang

Setiap ditemukan adanya pulsasi arteri perifer yang berkurang atau menghilang, dapat dilakukan pemeriksaan dengan Doppler device. Ada/tidak adanya suara denyutan secara kasar dapat menggambarkan ada/tidak adanya aliran darah dalam arteri yang diperiksa.^1,3

Pemeriksaan laboratorium dapat dikerjakan untuk mengevaluasi adanya faktor penyakit sistemik sebagai penyebab oklusi pembuluh darah, seperti diabetes mellitus atau hiperkolesterolemia.^1,2,3

Angiografi masih menjadi kriteria standar radiologi untuk diagnosis penyakit arteri perifer. Akan tetapi, metode ini umumnya dijalankan untuk intervensi baik endovaskuler maupun bedah terbuka.²

Naproxen: NSAIDs Pilihan untuk Pasien dengan Penyakit Jantung

Sebuah studi dipublikasikan pada bulan Mei 2009 dalam Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, dikerjakan oleh grup yang dipimpin Dr Wayne Ray (Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN).

Dijelaskan bahwa keamanan NSAIDs terhadap kardiovaskular sangatlah kontroversial, dengan beberapa studi menunjukkan peningkatan resiko kardiovaskular dikaitkan dengan COX-2 inhibitor yang baru dan beberapa NSAIDs tradisional, dan isu ini sangat penting untuk pasien dengan penyakit jantung koroner, dimana ambang resiko untuk terjadinya serangan jantung meningkat. Sebagai tambahan, banyak dari pasien ini mengkonsumsi aspirin dosis rendah, yang dapat berinteraksi dengan NSAID.

Karena terbatasnya data mengenai keamanan kardiovaskular akibat NSAID pada pasien dengan penyakit kardiovaskular, maka dilakukan studi kohort retrospektif pada 48,566 pasien yang dirawat di rumah sakit akibat infark miokard (MI), revaskularisasi, ataupun angina tidak stabil yang tercatat pada tiga basis data --Tennessee's expanded Medicaid program, Saskatchewan Health databases in Canada, dan the United Kingdom's General Practice Research Database— selama tahun 1999 dan 2004. Pemberian obat di luar RS didapatkan melalui catatan farmasi dan dokter. Hasil akhir studi primer adalah penyakit jantung koroner serius, didefinisikan sebagai MI ataupun kematian akibat penyakit jantung kororner (PJK). Hasil akhir sekunder berupa penyakit kardiovaskuler serius (MI atau stroke) dan kematian oleh sebab apapun. Analisis direncanakan terhadap NSAID yang palin sering diresepkan yaitu naproxen, ibuprofen, diclofenac, celecoxib, dan rofecoxib.

Hasil keamanan kardiovaskular terbaik ditunjukkan oleh naproxen, dinyatakan dengan incidence rate ratio (IRR) paling rendah untuk penyakit kardiovaskular dibanding pengguna non-NSAID. Sebaliknya, terlihat resiko kardiovaskular meningkat pada penggunaan NSAID jenis lain.

Incidence Rate Ratios (IRRs) for Serious CV Disease or Serious CV Disease and Death for Users of Various NSAIDS vs Non-NSAID Users

Drug	IRR (serious CV disease)	IRR (serious CV disease/death)
Naproxen	0.88	0.91
Ibuprofen	1.18	1.14
Diclofenac	1.27	1.38
Celecoxib	1.03	0.99
Rofecoxib	1.19	1.07

Hasil lainnya menunjukkan pengguna diclofenac memiliki resiko 50% lebih besar terhadap MI, stroke, ataupun kematian sebab apapun dibandingkan pengguna naproxen. Penulis mengemukakan diclofenac digunakan secara luas di luar US dan telah dijadikan obat referensi dalam beberapa COX-2-inhibitor outcome trials, dan peningkatan resiko ini terjadi pada penggunaan pada dosis rendah, sedang (<> 200 mg/d) dan rofecoxib (> 25 mg/d) memiliki resiko PJK serius yang lebih tinggi.

Secara relatif terhadap non pengguna NSAID, PJK serius meningkat pada penggunaan jangka pendek ibuprofen, diclofenac, celecoxib, dan rofecoxib, tapi tidak untuk naproxen. Penulis juga menyatakan studinya berlawanan dengan post hoc analysis dari APPROVE trial data, yang menyatakan tidak ada resiko untuk penggunaan kurang dari 18 bulan. Tapi studinya sejalan dengan VICTOR trial, dimana rofecoxib meningkatkan resiko setelah penggunaan rerata selama 7.4 bulan. Penulis menyatakan temuan dari studi mereka membuktikan setidaknya salah satu mekanisme peningkatan resiko kardiovaskular bersifat akut.

This study was funded by an unrestricted grant from Pfizer. Ray has consulted with plaintiff's attorneys and insurance companies regarding rofecoxib. Two other authors were employees of Pfizer when this research began, and other authors have received research support from Merck, AstraZeneca, Novartis, and Pfizer. Solomon receives salary support for research from Amgen and Abbott. He serves as an unpaid member of the executive committee of the Pfizer-sponsored PRECISION trial, and he serves as an unpaid member of the data safety monitoring board of a Pfizer-sponsored trial investigating a non-NSAID analgesic for osteoarthritis.

References

Ray WA, Varas-Lorenzo C, Chung CP, et al. Cardiovascular risks of nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients after hospitalization for serious coronary heart disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2:155-163.

Solomon D H. Searching for a safe analgesic in patients with cardiovascular disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2:146-147.