(prae = di depan, vias = jalan) jadi plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir atau ostium uteri internum (OUI). Klasifikasi: • plasenta previa totalis. Bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea. • plasenta previa parsialis. Bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta: o Plasenta previa lateralis posterior. Bila sebagian menutupi ostea bagian belakang. o Plasenta previa lateralis anterior. Bila sebagian menutupi ostea bagian depan. • plasenta previa marginalis. Pinggir plasenta tepat terdapat pada pinggir pembukaan. • Plasenta jalan lahir rendah. Plasenta letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir.
Faktor Resiko
Etiologi dari plasenta previa belum terlalu jelas tetapi baberapa teori menjelaskan bahwa hal ini terjadi karena vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua akibat kehamilan sebelumnya. Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang terjadi pada usia dibawah 25 tahun; pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun adalah 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun. US natality figures for 1989-1998 menyatakan bahwa kejadian plasenta previa adalah 40% lebih besar pada multipara.
Sumber lain mengatakan bahwa faktor resiko dari plasenta previa adalah:
- usia ibu diats 35 tahun,
- hamil kembar,
- pernah mengalami plasenta previa pada kehamilan terdahulu,
- cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll),
- chorion leave persisten,
- korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi,
- konsepsi dan nidasi terlambat, dan
- merokok.
Gambaran klinik
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa.Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan servic mulai membuka. Darah yang keluar berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusia plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahan ialah, sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uteus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta yang letaknya rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.
Turunnya bagian terbawah janin kedalam pintu-atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk kedalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak kesamping karena plasenta previa parsialis; menonjol diatas simphisis karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.
Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan, dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfusi darah, akan tetapi persalinan yang terpaksa dengan janin yang masih premature tidak selalu dapat dihindarkan. Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. apabila plasenta telah lahir, perdarahan postpartum sering kali terjadi karena serabut otot segmen bawah uterus kurang mampu berkontraksi menghentikan perdarahan dari bekas insersio plasenta; atau karena perlukaan serviks dan segmen-bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persaliann berlangsung pervaginam.
Diagnosis
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya adalah plasenta previa sampai kemudian ternyata diduga lain.
anamnesis : perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.
Pemeriksaan luar : Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu-atas panggul. apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang.
Pemeriksaan in spekulo : pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva, dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotop dan ultrasonografi. Nilai diagnostiknya cukup tinggi di tangan ahli, akan tetapi ibu dan janin pada pemeriksaan radiografi dan radioisotop masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi pula, sehingga cara ini mulai ditinggalkan. Sekarang digunakan cara ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin, dan tidak menimbulkan rasa nyeri.
Penentuan letak plasenta secara langsung. untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi.
Penanganan
Prinsip dasar penanganan. Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim kerumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan penderita kerumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Jangan melakukan pemeriksaan dalam kecuali dalam keadaan siap operasi.
Penanganan plasenta previa bergantung kepada :
• Keadaan umum pasien, kadar hb.
• Jumlah perdarahan yang terjadi.
• Umur kehamilan/taksiran BB janin.
• Jenis plasenta previa.
Penanganan pasif.
Kriteria:
- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
- Perdarahan sedikit
- Belum ada tanda-tanda persalinan
- Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.
Rencana Penanganan:
1. Istirahat baring mutlak.
2. Infus D 5% dan elektrolit
3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.
4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.
5. Pemeriksaan USG.
6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.
7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampaikehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.
Penanganan aktif
Kriteria:
- umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.
- Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
- Ada tanda-tanda persalinan.
- Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb <>
Memilih cara persalinan. Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas, dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah apakah terhadap penderita pernah dilakuakn pemeriksaan dalam, atau pendeita sudah mengalami infeksi seperti sering kali terjadi pada kasus-kasus kebidanan yang terbengkalai.
Persalinan pervaginam
Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Pemecahan selaput ketuban merupakan cara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan pervaginan. Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka terdapat 2 cara lainnya yang lebih keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan, yaitu pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks. Kedua cara ini sudah lama ditinggalkan dunia kebidanan mutakhir karena seksio sesarea jauh lebih aman bagi ibu dan janinnya. Akan tetapi kedua cara ini masih mempunyai tempat tertentu dalam dunia kebidanan, umpamanya dalam keadaan darurat sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan banyak, atau apabila seksio sesarea tidak mungkin dilakukan. Semua cara ini mungkin mengurangi atau menghentikan perdarahan, dengan demikian menolong ibu tapi tidak menolong janin.
Seksio sesarea.
Indikasi:
1. Plasenta previa totalis.
2. Plasenta previa pada primigravida.
3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
4. Anak berharga dan fetal distres
5. Plasenta previa lateralis jika :
- Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
- Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.
- Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.
Memasukkan tampon kedalam uterus merupakan tindakan yang tidak adekuat. Histerektomia totalis merupakan tindakan yang cepat untuk menghentikan perdarahan, dan dapat menyelamatkan jiwa penderita, namun sebelumnya sebaiknya dicoba terlebih dahulu untuk menghentikan perdarahan itu dengan jahitan. Apabila cara-cara tersebut tidak berhasil mengatasi prdarahan, dianjurkan untuk menghentikan perdarahan demikian itu dengan jalan mengikat arteria hipogastrika.
Komplikasi
1. Perdarahan dan syok.
2. Infeksi.
3. Laserasi serviks.
4. Plasenta akreta.
5. Prematuritas atau lahir mati.
6. Prolaps tali pusar atau prolaps plasenta.
Prognosis
Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali, atau tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkan penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaikin. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama. Penanganan pasif maupun aktif memerlukan fasilitas terntantu, yang belum dicukupi pada banyak tempat ditanah air kita, sehingga beberapa tindakan yang sudah lama ditinggalkan oleh dunia kebidanan mutakhir masih terpaksa dipakai juga seperti pemasangan cunam Willett, dan versi Braxton-Hicks. Tindakan-tindakan ini sekurang-kurangnya masih dianggap penting untuk menghentikan perdarahan di mana fasilitas seksio sesarea belum ada. Dengan demikian tindakan-tindakan itu lebih banyak ditujukan demi keselamatan ibu dibandingkan janinnya.
