Buerger’s Disease

1 Definisi

Buerger’s disease (thromboangitis obliterans / TAO) adalah penyakit pembuluh darah non-aterosklerotik yang ditandai dengan tidak adanya atau hanya sedikit ateroma, dengan inflamasi vaskuler segmental, adanya fenomena vasooklusif, dan keterlibatan dari arteriola dan venula dari ekstremitas atas dan bawah. Penggunaan tembakau sangat dihubungkan erat dengan timbulnya penyakit dan progresivitasnya. Manifestasi yang umum dari penyakit ini adalah rasa nyeri saat istirahat, ulkus iskemik yang tidak sembuh, dan gangrene pada jari-jari tangan dan kaki.^2,4

2 Epidemiologi

Secara global, prevalensi penyakit ini menurun dalam setengah dekade belakangan ini. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah perokok secara global dan meningkatnya kemampuan diagnostik yang dapat menyingkirkan penyakit ini. Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 12-20 kasus per 100.000 penduduk. Penyakit ini juga dikaitkan dengan tindakan amputasi, terutama pada pasien dengan Buerger’s disease yang tetap merokok, 43% menjalani 1 atau lebih amputasi dalam kurun waktu 7 tahun.^2,4

Penyakit ini memiliki prevalensi tinggi di negarai India, Korea, Jepang, dan keturunan Yahudi. Penyakit ini lebih umum pada pria dengan perbandingan pria-wanita sebesar 3:1. Akan tetapi, rasio ini diperkirakan akan berubah seiring meningkatnya jumlah wanita perokok. Umumnya pasien Buerger’s disease berusia antara 20-45 tahun.^2,4

3 Patofisiologi

Etiologi dan mekanisme dari Buerger’s disease ini belum diketahui dengan pasti. Sebagian besar pasien Buerger’s disease memiliki riwayat menghisap rokok. Timbulnya manifestasi klinis penyakit ini diduga berhubungan dengan fenomena imunologis yang mengakibatkan vasodisfungsi dan trombi inflamasi. Pasien dengan penyakit ini menunjukkan adanya hipersensitivitas terhadap ekstrak tembakau yang diinjeksikan intradermal, adanya peningkatan sensitivitas seluler terhadap kolagen tipe I dan III, adanya peningkatan titer antibodi anti-sel endotel serum, dan terjadi gangguan vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Adanya faktor genetik juga diduga berhubungan dengan timbulnya penyakit ini.⁴

4 Manifestasi klinis dan kriteria diagnostik

Akibat sulitnya diagnosis Buerger’s disease, berbagai kriteria diagnostik telah dibuat. Olin mengajukan kriteria yang harus terpenuhi untuk menegakkan diagnosis, antara lain:⁴

- Usia di bawah 45 tahun

- Riwayat penggunaan tembakau pada saat ini atau dalam waktu dekat

- Adanya iskemia pada distal ektremitas yang ditandai dengan intermitten claudication, nyeri saat istirahat, ulserasi iskemik atau gangrene

- Eksklusi penyakit autoimun, hiperkoagubilitas dan diabetes mellitus (harus dikonfirmasi dengan labratorium)

- Eksklusi emboli dengan echocardiografi dan arteriografi

Kebanyakan pasien Buerger’s disease datang dengan keluhan nyeri iskemik distal saat istirahat dan/atau ulkus iskemik pada jari-jari kaki, kaki, atau jari-jari tangan. Melalui anamnesis dapat ditemukan riwayat klaudikasio intermiten dan fenomena Raynaud.⁴

Dalam pemeriksaan fisis dapat ditemukan keterlibatan 3-4 ekstremitas pada lebih dari 80% pasien. ekstremitas. Penampilan iskemik pada ekstremitas yang terlibat antara lain kerontokan rambut lokal disertai kulit yang menjadi halus dan lebih dingin, penebalan kuku, hingga warna kulit yang pucat atau sianosis. Tampilan lainnya adalah tromboflebitis superficial migrans. Dapat pula ditemukan gangguan sensorik seperti parestesia dan hipestesia. Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah Allen’s test, untuk menilai aliran arteri radialis dan arteri ulnaris. Hasil abnormal menunjukan adanya sumbatan pada arteri distal dan menunjukan keterlibatan ekstremitas atas. Ini dapat digunakan untuk membedakan dari penyakit aterosklerosis.^1,4

Ada pula sistem skoring dari Papa untuk membantu penegakkan diagnosis Buerger’s disease sebagai berikut⁴

Poin positif

Kriteria	+1	+2
Usia onset	30-40 tahun	<>
Klaudikasio intermiten kaki	Ada riwayat	Ada saat pemeriksaan
Ekstremitas atas	asimptomatik	Simptomatik
Tromboflebitis superficial migrans	Ada riwayat	Ada saat pemeriksaan
Fenomena Raynaud	Ada riwayat	Ada saat pemeriksaan
Angiografi, biopsi	Khas untuk salah satu	Khas untuk keduanya

Poin negatif

Kriteria	-1	-2
Usia onset	45-50 tahun	>50 tahun
Jenis kelamin, kebiasaan merokok	wanita	Tidak merokok
lokasi	1 ekstremitas	Tidak ada ekstremitas yang terlibat
Hilangnya pulsasi	brakial	Femoral
Artiosklerosis, DM, hipertensi, hiperlipidemi	Terdiagnosis dalam 5-10 tahun kemudian	Terdiagnosis dalam 2-5 tahun kemudian

Interpretasi dari total poin-poin tersebut antara lain

0-1 diagnosis Buerger’s disease tersingkirkan

2-3 tersangka, probabilitas rendah

4-5 probabilitas sedang

≥6 probabilitas tinggi, diagnosis dapat dipastikan

5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khusus untuk diagnosis Buerger’s disease.2,4 Namun ada beberapa yang pemeriksaan harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lainnya. Beberapa pemeriksaan yang digunakan untuk menilai adanya vaskulitis sistemik, seperti reaktan fase akut, biasanya negatif pada penyakit ini. Pemeriksaan yang perlu untuk dilakukan antara lain⁴

· Darah perifer lengkap dan LED

· Pemeriksaan fungsi hati

· Pemeriksaan fungsi ginjal dan urinalisa

· Glukosa darah puasa, porfil lipid

· Pemeriksaan CRP, komplemen, faktor rheumatoid

· Pemeriksaan serologis: ANA, Anticentromere antibody, Scl-70 antibody, Antiphospholipid antibody

Pemeriksaan radiologi

· Angiografi/ arteriografià penemuan yang khas adalah oklusi non atherosklerotik segmental pada pembuluh darah kecil dan menengah (digital, palmar, plantar, tibial, peroneal, radial, dan ulnar) dengan pembentukan pembuluh darah collateral di area sekitar oklusi dinamakan cockskrew collateral. Temuan tersebut mengarahkan diagnosis Buerger’s disease, tetapi tidak patognomonik karena dapat menyerupai lesi pada pasien skleroderma, CREST syndrome, SLE, vaskulitis rheumatoid, mixed connective tissue disease, antiphospholipid syndrome, bahkan gangguan vaskuler pada diabetes mellitus⁴

· Echocardiographyà untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sumber emboli dari jantung.⁴

Pemeriksaan histopatologis

Biopsi sangat jarang dibutuhkan kecuali pasien dengan karakteristik yang tidak biasa seperti keterlibatan arteri besar, atau usia lebih dari 45 tahun.^2,4

6 Penatalaksanaan

Penatalaksaan Buerger’s disease merupakan kombinasi penatalaksanaan medis dan bedah, serta harus disertai dengan kerjasama yang kuat dari pasien untuk menghentikan kebiasaan merokok dan perawatan kaki jika dengan/atau tanpa ulkus iskemik.

Penghentian kebiasaan merokok secara mutlak merupakan tatalaksana satu-satunya yang telah terbukti untuk mencegah progresivitas Buerger’s disease. Mengurangi jumlah rokok menjadi 1-2 batang per hari, mengganti rokok dengan permen tembakau atau pengganti nikotin dapat menyebabkan penyakit ini tetap aktif.⁴

Di luar penghentian merokok mutlak, belum ditemukan terapi definitif lainnya yang bermakna untuk mencegah progresivitasnya. Untuk penatalaksanaan ulkus iskemik dan nyeri yang terjadi (termasuk klaudikasio intermiten) dapat digunakan:

- Cilostazol, suatu inhibitor fosfodiester dengan efek vasodilatasi dan anti platelet, dapat memperbaiki klaudikasio hingga 40-60% melalui mekanisme yang belum sepenuhnya jelas.^2,4

- Statin, juga memperbaiki klaudikasio intermiten^2,4

- Pentoxifylline, bekerja menurunkan viskositas darah^2,4

- Amlodipin atau nifedipin sebagai vasodilator jika terjadi vasospasme⁴

- Revaskularisasi, dengan percutanues transluminal angioplasty atau bedah terbuka, jika memungkinkan secara anatomis dan pasien telah berhenti merokok⁴

- Simpatektomi, untuk menghilangkan tonus simpatis, sehingga terjadi vasodilatasi^1,4

- Terapi trombolisis, telah diajukan sebagai bagian penatalaksanaan Buerger’s disease, tetapi masih dalam tahap eksperimental. Demikian juga dengan injeksi VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)⁴

Untuk perawatan kaki, pasien harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut⁴

- Penggunaan alas kaki dengan ukuran yang sesuai dan nyaman

- Lubrikasi dan perawatan kaki dengan pelembab

- Menghindari paparan terhadap suhu yang ekstrim

- Pengobatan luka pada kaki segera dan agresif

Otot yang atrofi dapat diatasi dengan implantable spinal cord stimulation. Selulitis dan flebitis yang terjadi segera diatasi dengan antibiotik yang sesuai dan NSAID. Jika semua usaha pengobatan telah dilakukan dan tidak memberikan hasil yang memuaskan, dapat dilakukan amputasi untuk mencegah penyebaran infeksi yang terjadi.⁴